«El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH»

Miguel A. Valverde Eizaguirre
«El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH»
Norte de Salud mental, vol. 13, n.º 52, 2015

Norte de Salud mental | Asociación O.M.E. (Osasun Mentalaren Elkartea-Asociación de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria) - A.E.N. (Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental) | Bilbao | ESPAÑA


Extracto de los apartados en páginas 18 a 22 del artículo en PDF

«El papel de las asociaciones de ayuda al paciente y los KOL

»Muchas voces son necesarias, y su activación depende del acto en concreto, pero dos resultan imprescindibles en la estrategia coral del marketing farmacéutico: las que representan a los pacientes y los KOL (líderes de opinión, por sus siglas en inglés: Key Opinion Leaders).

»Las asociaciones en defensa del paciente resultan ser claves para la industria al encarnar la voz más emotiva, la del que se encuentra en dificultades –con mayor frecuencia sus familiares– y suspira por un tratamiento que resuelva las dificultades. Este agente está más dispuesto a recibir noticias esperanzadoras de nuevos tratamientos. La activación de estas voces, refiriendo historias de fracaso y de éxito, resalta la necesidad del tratamiento. La industria, como hemos visto, se interesa en las asociaciones y las convoca para que sus voces se oigan en los actos que promueve. Su voz es especialmente creíble.

»La penetración de la industria en las asociaciones resulta visible, pero en España se desconocen las peculiaridades de los lazos concretos entre ambas. Estas asociaciones, en su mayoría, defienden el mismo modelo que la industria, y algunas de ellas suministran el material educativo de las farmacéuticas o de sus KOL, por ejemplo en sus páginas web. De hecho pueden llegar a movilizarse para exigir al estado alguna medida en base a la peculiaridad del trastorno o la financiación de los fármacos. Está por conocer una movilización que se dirija sobre la industria, como para pedir una bajada de los precios de los fármacos y exigir mejores estudios, como lo resalta el psiquiatra B. Goldacre, p. 244 (8).

»En EEUU, donde se conocen los datos, muchas de las asociaciones sobre el TDAH, reciben dinero de las farmacéuticas, como Lilly, McNeil, Novartis, Shire, UCB, Cephalon, Janssen y Pfizer. La asociación CHADD, con más de 200 sedes, que promueve el uso de fármacos, y con impacto en el mundo escolar, recibió, entre 2002 y 2003, 674000 dólares, en donaciones de la industria.

»Entre 2001 y 2009, CHADD recibió unos 7 millones de dólares.(39) En 2012 Shire proporcionó 123.416 dólares a las asociaciones en defensa del los pacientes con TDAH en USA (40,41).

»La otra voz imprescindible en el relato que transmite el marketing farmacéutico es la de los Líderes de Opinión –Key Opinion Leaders–, que ya ha sido objeto de estudio desde diversas perspectivas. (42-45) Se refiere a personas con prestigio científico que colaboran con la industria al objeto de promover el reconocimiento de un trastorno o defender un tratamiento. También son contratados por la industria para realizar estudios, informes, y suministrar formación. Su papel es imprescindible para ligar una condición con el tratamiento, donde representa el papel de custodio del saber científico.

»El KOL trasmite un relato científico, por ello su papel en el marketing es central, dado que aporta el factor de credibilidad ante los profesionales y prescriptores, ante las asociaciones en defensa del paciente, y ante la sociedad. Seguramente al KOL no le gusta ser identificado como hombre anuncio, y solo desea mostrar capacidad científica, pero su papel en el marketing es imprescindible. No debe extrañar que la industria trate exquisitamente a los KOL, proporcionándoles lo que desean, incluso impulsando sus carreras profesionales y académicas.

»El KOL y la industria mantienen una relación de interdependencia a la que ambos se deben, pudiendo resultar a veces muy enrevesada, como la del Dr. Biederman y Janssen (46).

»El relato de medicar a los niños TDAH

»Los distintos relatos se engarzan unos con otros, como piezas de puzzles. El relato de “Hacer visible lo invisible” defendía que es mejor tratar el TDAH que no tratar, y que para ello es necesario establecer políticas asistenciales que involucren a la escuela, y a otros sectores sociales, para detectar los casos precozmente. El documento no se centraba en el tratamiento, aunque indicaba que el combinado era el más efectivo (fármacos más otras intervenciones). Lo que interesaba al promotor del documento es activar el proceso de identificación, el tratamiento se liga a otro relato que se activa en otro lugar.

»Los relatos del tratamiento se trasmiten a los profesionales de distintos ámbitos, a los ámbitos académicos, a las asociaciones de familiares y a la comunidad por distintos medios incluidos los publireportajes. Observaremos ahora algo de estos relatos, subrayado por un contra-relato. Uno de los más relevantes son las Guías de Práctica Clínica (GPC). Estas guías son otro campo de intervención de la industria, una influencia que se ha desvelado en numerosos estudios de sociología de la sanidad, y las GPC son cuestionadas tanto por sus contenidos como por su pretensión de ser la referencia obligada.

»Nos centraremos en la GPC española sobre el TDAH para mostrar el relato que defiende que el tratamiento farmacológico es imprescindible. La composición de sus participantes, declarada en la GPC, muestra que dos terceras partes de los participantes tienen lazos con la industria farmacéutica, con mayor porcentaje aún en el grupo de trabajo. Esta GPC se ha construido con la misma estructura argumental ya mostrada, y nos indica que el emisor es también polifónico e incluye a diferentes tipos de profesionales, al Mº de Sanidad, Mº de Ciencia e Innovación, Dpto. de Salud de la Generalitat de Catalunya, etc., participando también F. Madrid, el ubicuo presidente de la FEAADAH (47).

»A corto plazo, hasta seis meses, la GPC afirma que el metilfenidato es más eficaz que la psicoterapia o el placebo en estudios controlados.

»La mayor parte de las pruebas aportadas, calificadas como sólidas, no pueden decir nada al respecto, dada su brevísima duración. La mayor parte son estudios que duran menos de un mes, y una parte menos de una semana, pero son calificados todos ellos como pruebas de rango 1++, para hacer recomendaciones de nivel A (el valor más alto en ambos casos). Con estas pruebas afirman que el metilfenidato es más efectivo que la psicoterapia, la intervención pedagógica y el placebo a corto plazo. Pasa desapercibido para la GPC el detalle de que ninguno de los estudios contra placebo que dura más de 4 semanas muestra ventaja para el metilfenidato.

»El metilfenidato beneficia al 80% de los tratados, afirman numerosos clínicos, siendo una cifra recogida por los medios, como muestra de su eficacia (48). El dato se extrae del estudio MTA, un estudio que considera la comparación de trayectorias, a los 14 meses, y el único donde la GPC sustenta la idea de medicar a largo plazo.

»Resuena como una cifra impresionante, pero solo si se soslaya un dato complementario del mismo estudio: el grupo de Terapia Conductual, sin psicofármacos, benefició a más del 75%, y que la diferencia siendo pequeña solo se dio en 3 de las 19 mediciones: según los profesores solo en atención, y según los padres en atención y movimiento (49). La GPC simplemente indica que es una prueba excelente para recomendar la medicación, no recoge estas cuestiones, y tampoco indica que la valoración cegada, mediante observación en el aula, no halló diferencias, y que en las puntuaciones realizadas por los niños tampoco encontraron diferencias, y que ninguna diferencia se encontró en aspectos de funcionalidad, como escolaridad, sociabilidad, etc.

»El mismo estudio MTA, a los 3 años, muestra que ya no hay diferencias entre los que tomaron fármacos y los que no lo hicieron. Aunque la conclusión ante este resultado podría ser que no es necesario medicar, la GPC española afirma que el estudio demuestra que el metilfenidato no ha perdido eficacia, por lo que se puede seguir usando, y adjudica el valor máximo a esta conclusión, para la prueba 1++, y a la recomendación el nivel A.

»Cuando el seguimiento del MTA a los 8 años indica que en todas las medidas, incluyendo los signos nucleares del TDAH, atención, impulsividad y movimiento, además de comportamiento oposicionista, antisocial y psicopatología global es peor en aquellos que han sido medicados, la GPC no considera el estudio. La GPC española pudo recoger este estudio, dado que se publicó antes de que se hubiera ultimado, pero no lo hizo. Medicar al menor es defendido con ahínco en la GPC, incluso en los casos más leves, y aconseja al profesional llevar el caso ante el juez en el supuesto de que los padres estuvieran en desacuerdo sobre medicar al niño diagnosticado del TDAH (50).

»Y este es el relato polifónico que llegó a los profesionales, que pueden llegar a creer que es la versión oficial, neutra y creíble. Una digresión sobre el estudio MTA, el único utilizado como prueba por las GPC para medicar a largo plazo, nos permite ampliar más el valor de los KOL en la extensión de diagnósticos y tratamientos. Recordemos primero que el TDAH ha evolucionado como concepto y con ello el número de afectados. En EEUU a mediados de los años setenta eran dos por cien mil niños los afectados por hiperactividad (51), pero en 2012 han sido diagnosticados de TDAH el 11% de los menores, y en Carolina de Norte más del 30% de los menores varones tienen el diagnóstico (52).

»El MTA es un estudio con un diseño sesgado, sin grupo control, pero con asignación aleatoria que comparaba el tratamiento farmacológico, el conductual, la combinación de estos dos tipos, y un cuarto grupo en la comunidad, en la que la mayoría de los menores estaban en tratamiento farmacológico. Cuando se comunicaron los resultados a los 14 meses, señalados antes, se realizó un gran despliegue de información mostrando la superioridad del tratamiento farmacológico.

»El psicólogo y KOL para diversas empresas farmacéuticas del campo del TDAH, y defensor activo del tratamiento farmacológico, Russell A. Barkley, declaró que el estudio MTA era “un hito en la historia de la investigación del tratamiento de la psicopatología infantil, siendo el estudio más grande de su tipo jamás realizado” (53). Poco tiempo después de la publicación en 2001 del estudio MTA a los 14 meses, Barkley junto al grueso de investigadores del MTA realizaron un documento internacional de consenso, defendiendo la medicación de los niños con TDAH, “dado que hay cientos de estudios” que lo avalan, aunque solo nombraron el MTA, y dando por bien establecida la validez diagnóstica del TDAH, resaltaron que sus detractores estaban en la mismas situación que quienes afirmaban que la tierra es plana (54). El promotor y primer firmante era Barkley, y cerraba la lista Wilhem Pelham otro psicólogo y KOL en el campo TDAH, de gran prestigio en ese momento. Unos meses después otro numeroso grupo internacional de científicos rebatía el documento de consenso (55).

»Russell Barkley, que ha publicado varios libros sobre el TDAH, algunos dirigidos a escuelas y a padres, defiende que la forma adecuada de tratamiento incluye la medicación. Recientemente ha publicado la tercera edición de su obra “Hacerse cargo del TDAH”, donde continúa recomendado el tratamiento farmacológico, en combinación, pero ahora ignora los resultados negativos para los medicados del estudio MTA (56,30) aunque pocos mejor que él deben saber lo que dice. Solo una parte de los investigadores del MTA tomó nota de los resultados del estudio a largo plazo, entre ellos Brooke Molina, que afirmó que el MTA no da aval para el uso farmacológico más allá de dos años, o Pelham, que afirma que no hay nada en la investigación del metilfenidato durante 40 años de la que se deduzca ventaja alguna en su uso y si efectos preocupantes. Pelham que había sido premiado, por su trabajo en el TDAH, por la asociación CHADD, cuando expresó estas conclusiones, vio que fueron censuradas en una entrevista para la publicación del CHADD, Attention (57). Miles de ejemplares de esta revista eran distribuidos a médicos, pediatras, etc. en EEUU, gracias a la colaboración de la industria farmacéutica.

»Pelham tiene una historia curiosa que contar. Participó en un estudio sobre Concerta®, que se publicó con su nombre como autor, y que trataba de evaluar los efectos adversos del fármaco. Los niños estudiados fueron recogidos de un estudio previo, del que fueron retirados los niños que tuvieron efectos adversos: es decir, se estudiaron los efectos adversos en quienes no los tenían: “No creía que la FDA admitiera” este estudio como uno válido, “pero lo hizo” (57).

»Hemos mostrado varios relatos engarzados sobre el papel del KOL, una voz imprescindible en la intervención social del marketing farmacéutico, en relación con la construcción de las recomendaciones de tratamiento y la ciencia, y que a su vez este papel tiene una tensión relacional compleja entre los objetivos de la ciencia y los del marketing.

»La actualidad del TDAH

»Mientras Shire introduce sus fármacos en Europa, y está de enhorabuena ya que ha conseguido que se autorice el uso de Vyvanse® (Elvanse®), uno de sus fármacos para el TDAH, en comedores compulsivos severos y moderados (58), el cuadro TDAH evoluciona a nuevas variantes. El Tempo Cognitivo Lento (TCL) es una de ellas. Recuerda al perfil inatento. Strattera® es el primer fármaco que ha mostrado aportar una mejoría.

»Aunque todavía no hay consenso sobre la lista de síntomas que lo define, promete un nuevo caladero de diagnósticos estimado en dos millones de niños en EEUU.(59) Barkley, que recibió de Lilly –la empresa que comercializa Strattera®– 118.000 dólares entre 2009 a 2012, afirma que se trata de “un trastorno que acabamos de identificar”, que “resulta excitante” que este fármaco funcione, y ha publicado un listado de síntomas para que los profesionales de salud mental puedan identificarlo también entre los adultos (59).

»Además acaban de ser propuestas otras tres nuevas dimensiones para el TDAH asociados al temperamento: leve, manifiesto (más impulsivo y sociable, y buscador de emociones), e irritable (más impulsivo y airado, y escasa capacidad de calmarse) (60).

»Y el mercado del TDAH se abre ya de forma imperiosa al diagnóstico de adultos que serán tratados con Strattera® y estimulantes. Parecen buscarse especialmente dentro del grupo de personas con problemas adictivos. Este cuadro ha recibido impulso al ser reconocido en el DSM V, y los KOL están suministrando formación sobre el trastorno y su tratamiento, también en España.

»Resumen y reflexiones finales

»Hemos visto que la estrategia de marketing promociona tanto el trastorno como el tratamiento, utiliza una retórica argumental determinada y una estrategia polifónica, dentro de una estrategia a largo plazo, que ocupa el espacio de la percepción social sobre el tema. Se hace hablar a múltiples voces a las que se les puede atribuir buenas intenciones, mientras que el promotor del plan permanece en segundo plano. La estrategia tiene éxito, tanto en ocupar el campo social informativo, como en la obtención de beneficios económicos, además de impulsar cambios asistenciales. Hemos reconocido dos tipos de voces imprescindibles, la de los KOL y la de los afectados, representados por las asociaciones de familiares.

»También se podrían sugerir algunas cuestiones para afrontar un marketing sutil pero poderoso. Hoy se están promoviendo algunas directrices para protegerse de la influencia de lo que se ha calificado como corrupción científica y manipulación, y del marketing. Y seguramente medidas como las que hagan visibles los conflictos de interés y otras ayudarán. Aún así falta el suficiente impulso para que las asociaciones y las publicaciones especializadas del campo de salud mental exijan una ciencia más rigurosa y se activen al servicio del debate científico necesario, aunque se vislumbra cierto avance en esta cuestión. Se puede recordar un artículo reciente, que defendía que las advertencias en las cajas de antidepresivos podían inducir al suicidio en mayor medida que los antidepresivos, que suscitó numerosas respuestas que fueron recogidas en la página web de la revista (61,62).

»Aunque las medidas pueden ayudar, seguramente no hay una capaz de proteger de la ciencia engañosa. Puede que la mejor protección requiera recuperar la perspectiva científica e impulsar la práctica clínica como un encuentro con la persona en dificultades.

»La ciencia se sustenta en la investigación, pero esta se basa en preguntas. Se hace ciencia en la medida que se interroga, aunque dominar un campo de saber puede ayudar a precisar las preguntas. La pregunta es la base de la ciencia, y también la pregunta inocente. Indica Healy que alguno de los fiascos descubiertos en sanidad pasaron inadvertidos a los clínicos y científicos, pero fueron desvelados por periodistas, que desde su “no saber” preguntaron y rastrearon el estudio (15). Seguramente el profesional está en mejores condiciones que los periodistas para preguntar sobre el campo, pero quizás se necesita también algo de conciencia naif para formularlas. Moncrieff, por ejemplo, sugiere una serie de cuestiones simples que conviene saber ante todo tratamiento, que podrían ser formuladas en cada ocasión, y si no hubiera respuesta seguramente hay más motivo para insistir (63).

»Y se puede optar por una clínica humilde, una que encuentre al paciente en sus dificultades, que le inspire en sus momentos difíciles, que resista la incertidumbre y la desesperanza, dando apoyo y decidiendo en conjunto. La perspectiva de que reconoce que el encuentro interpersonal entre el terapeuta y el cliente es un factor clínico clave tiene cada vez más apoyo (64-66). Esto no significa renunciar a ningún método técnico, sino usarlos y retirarlos en colaboración con el cliente: personas que ayudan a personas podría resultar la esencia del encuentro clínico.

»Y recordar que el profesional también es voz, y, aún sin pertenecer a una masa coral, puede decir y preguntar, también en los espacios sociales. Reencontrar la voz de los clínicos en un espacio social como agentes de salud pública además de un derecho seguramente es también una responsabilidad.

[NOTAS]

»(8) Melgarejo S. El TDAH ya tiene un ‘Expert White Paper’ europeo. Redacción Médica, 27-5-2013. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http:// www.redaccionmedica.com/noticia/el-tdahya- tiene-un-expert-white-paper-europeo-2066

»(15) Healy D. Pharmageddon. USA: University of California, 2013.

»(30) Molina B, Hinshaw SP, Swanson JM, Arnold LE, Vitiello B, Jensen PS, et al. MTA at 8 Years: Prospective Follow-up of Children Treated for Combine Type ADHD in a Multisite Study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2009, 48:5, 484-500.

»(39) CHADD Income & Expenditures Reports 2000-2009. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.chadd.org/About- CHADD/Reports.aspx

»(40) O’Meara KP. ADHD Awareness’ Month—it’s good for Big Pharma, bad for kids. Octubre 2013. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.cchrint.org/2013/10/10/adhdawareness- month-bigpharma/

»(41) Shire Funding Disclosure Report 2012. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http:// www.shire.com/shireplc/dlibrary/documen ts/2012ShireGlobalFundingDisclosureRepo rt.pdf

»(42) Mosquera JJ. El papel de los KOL en el Marketing Farmacéutico 22-3-2011. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.samf. com.ar/node/54

»(43) Baos V. Ser un “key opinion leader.” 3-6- 2010. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://vicentebaos.blogspot.com.es/2010/ 06/ser-un-key-opinion-leader.html

»(44) Moynihan R. Key opinion leaders: independent experts or drug representatives in disguise? BMJ 2008; 336:1402 doi: http:// dx.doi.org/10.1136/bmj.39575.675787.651

»(45) Sismondo S. Key Opinion Leaders and the Corruption of Medical Knowledge: What the Sunshine Act Will and Won’t Cast Light On, Journal of Law, Medicine, Ethics, Vol. 14, No. 3, 2013.

»(46) Whitaker R. Weighing the Evidence: What Science Has to Say about Prescribing Atypical Antipsychotics to Children. En: Olfman S, Robbins BD, editors. Drugging Our Children: How Profiteers Are Pushing Antipsychotics on Our Youngest, and What We Can Do to Stop It USA: Praeger, 2012. p. 3-16.

»(47) GPC sobre el TDAH – Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. España: Guías de práctica clínica en el SNS, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010.

»(48) La hiperactividad es un trastorno real y no una moda reciente, según Cesar Soutullo. Psiquiatria.com, 22-1-2009. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.psiquia tria.com/tdah/cesar-soutullo-la-hiperactivi dad-es-un-trastorno-real-y-no-una-modareciente/

»(49) Jackson GE. Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent. EEUU: Author House, 2005.

»(50) Valverde MA, Inchauspe JA. Alcance y limitaciones del tratamiento farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y adolescentes y Guías de Práctica Clínica. Una revisión bibliográfica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2014; 34 (121), 37-74. doi: 10.4321/S0211- 57352014000100004

»(51) Mayes R. ADHD and the rise in stimulant use among children. Harvard Review of Psychiatry 16 (2008): 151–66.

»(52) Hinshaw SP, Scheffler RM. The ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today’s Push for Performance. EEUU: Oxford University Press, 2014.

»(53) Barkley RA. Commentary on the multimodal treatment study of children with ADHD. J Abnorm Child Psychol. 2000, Dec; 28(6):595-9.

»(54) International Consensus Statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 5, No. 2, June 2002.

»(55) A Critique of the International Consensus Statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, Vol. 7, No. I, March 2004.

»(56) Barkley RA. Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents. Third Edition. EEUU: Guilford Press, 2013.

»(57) Hearn K. Here, Kiddie, Kiddie. AlterNet, 29- 11-2004. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http://www.alternet.org/drugs/20594? page=1

»(58) Rockoff J. Shire Drug Cleared to Treat Binge- Eating Disorder. Wall Street Journal, 30-1-2015. [Consultado el 3-2-2015] Accesible en: http:// www.wsj.com/articles/shire-drug-cleared-totreat- binge-eating-disorder-1422660055

»(59) Schwarz A. Idea of New Attention Disorder Spurs Research, and Debate. New York Times, 11-4-2014. [Consultado el 3-2- 2015] Accesible en: http://www.nytimes. com/2014/04/12/health/idea-of-new-atten tion-disorder-spurs-research-and-debate. html?_r=0

»(60) Karalunas SL, Fair D, Musser ED, Aykes K, Iyer SP, Nigg JT. Subtyping Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Using Temperament Dimensions Toward Biologically Based Nosologic Criteria. JAMA Psychiatry. 2014 Sep; 71(9):1015-24.

»(61) Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, Madden JM, Rusinak D, Penfold, RB et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014;348:g3596 doi: 10.1136/bmj.g3596 (Published 18 June 2014).

»(62) All rapid responses–Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. [Consultado el 3-2- 2015] Accesible en: http://www.bmj.com/ content/348/bmj.g3596/rapid-responses

»(63) Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder, 2013.

»(64) Nyquist Potter N. Mapping the Edges and the In-between: A Critical Analysis of Borderline. EEUU: Oxford University Press, 2009.

»(65) Bracken P, Thomas P, Timimi S, Asen E, Behr G, Beuster C, et al. Psychiatry beyond the current paradigma. British Journal of Psychiatry (2012) 201, 430–434. doi: 10.1192/bjp. bp.112.109447

»(66) Valverde MA, Inchauspe JA. ¿Hay lugar para el consentimiento informado en los tratamientos de las personas con psicosis? Una reflexión sobre el tratamiento de las psicosis Revista de Bioética y Derecho, núm. 30, enero 2014, doi:10.1344/rbd2014.30.99.»